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Abstracts
von Artikeln in
wissenschaftlichen Fachzeitschriften
April K., Köster
R.: Aids - eine führende
Todesursache junger Menschen in
der Schweiz. Schweiz. Med. Wochenschr.
1994; 124: 2119-2122.
Anhand der Mortalitätsstatistik
25 bis 44jähriger Frauen
und Männer in der Schweiz
zeigt sich, dass sich Aids von
1980 bis 1992 bei beiden Geschlechtern
zu einer der häufigsten Todesursachen
entwickelt hat. 1992 lagen 77%
(n = 414) aller Aids-Todesfälle
(n = 540) in der Altersgruppe
der 25 bis 44jährigen. Bei
25 bis 44jährigen Männern
nahm Aids (n = 307, Sterbeziffer
= 27,8/100 000 [Rohe Rate]) den
dritten Rang in der Todesfallstatistik
nach Unfällen und Suiziden
ein, bei den 25 bis 44jährigen
Frauen lag Aids (n = 107, Sterbeziffer
= 9,9/100 000) nach Krebserkrankungen
an zweiter Stelle. Trotz der ungenügenden
epidemiologischen Datenlage in
der Schweiz lässt sich vermuten,
dass Aids in dieser Altersgruppe
bei beiden Geschlechtern in einigen
Jahren die häufigste Todesursache
darstellen wird.
April K., Köster
R., Fantacci G., Schreiner W.:
Wie effektiv schützen Kondome
vor einer HIV-Übertragung.
Imago Hominis 1995; Band II/Nr.
3.
In vielen Aufklärungskampagnen wird
das Kondom als das Hauptverhütungsmittel
angepriesen. Die Autoren haben
die Literatur bezüglich der
tatsächlichen Effizienz von
Kondomen, eine HIV-Übertragung
zu verhindern, durchforscht. Studien
über den Schutz von Kondomen
gegen eine HIV-Übertragung
sind mit methodischen Mängeln
behaftet, und die aussagekräftigsten
Studien (Langzeitstudien mit monogamen,
heterosexuellen HIV-diskordanten
Paaren) werden präsentiert.
Der Durchschnittswert des Kondom-Schutzfaktors
aller Studien beträgt 5.
Die Annahme, dass Kondome eine
HIV-Übertragung effektiv
verhindern, ist wissenschaftlich
nicht erwiesen. Sicherere Präventionsmassnahmen
sollten an erster Stelle angeraten
werden, wie monogame Beziehungen
nicht-infizierter Partner; HIV-Tests
und Beratung; vorsichtige Partnerwahl
(die Vermeidung von Sexualkontakten
mit HIV-infizierten Personen).
Steinke W., Barben
J., Delmore G.: Die seuchenpolitische
Reaktion auf die HIV/AIDS-Epidemie
in der Schweiz. AIDS-Forschung.
1994; 9: 7-17.
In der Schweiz, dem europäischen Land
mit der nach Spanien höchsten
kumulativen Zahl gemeldeter Aids-Kranker
pro Einwohner, finden sich bemerkenswerte
seuchenpolitische Besonderheiten
bezüglich der HIV/Aids-Epidemie.
Die von der WHO gepriesene «vorbildliche
Spitzenstellung» in der Aids-Bekämpfung
bietet bei näherer Betrachtung
ein ernüchterndes Bild von
ernsten Defiziten in der Epidemiebekämpfung.
Die klassischen Regeln der Seuchenbekämpfung
(Quelleneruierung, Klärung
der Übertragungswege und
deren rasche Unterbrechung) werden
nur in bescheidenem Masse, zufallsgesteuert
und inkonsequent befolgt. Das
geltende Epidemiegesetz wird nicht
angewendet. Die Schweizer Ärzteschaft,
1983 durch ein Bulletin des Bundesamtes
für Gesundheitswesen (BAG)
zur Meldung der AIDS-Fälle
aufgefordert, kennt erst seit
Dezember 1987 eine anonyme Meldepflicht.
Eine namentliche Meldepflicht
wurde in der Meldeverordnung des
BAG von 1987 ausdrücklich
ausgeschlossen, obwohl eine solche
für andere übertragbare
Krankheiten von Fachleuten als
unerlässlich eingestuft wird.
Seit Frühjahr 1985 melden
die schweizerischen Bestätigungslabors
alle gesichert HIV-positiven Tests
(18 266 Fälle am 31.8.1993).
Die tatsächliche HIV-Infiziertenzahl
in der Schweiz ist unbekannt und
kann auch nicht zuverlässig
geschätzt werden, da bisher
nicht einmal das vom Datenschutz
her völlig unbedenkliche
«anonymous unlinked testing»
(AUT) eingeführt wurde. Partner-Notification
und Contact-Tracing - bewährte
und effiziente Mittel in der Seuchenbekämpfung
- werden unter Hinweis auf Probleme
des Persönlichkeitsschutzes
von den offziellen Stellen der
Schweiz nicht empfohlen. Gut organisierte
Interessengemeinschaften (v.a.
Homosexuellengruppierungen) sorgen
bislang erfolgreich für die
Aufrechterhaltung eines Sonderstatus
der HIV-Infektion unter den Infektionskrankheiten
und betreiben unter dem Deckmantel
der Aids-Prävention ihre
eigene Gesellschaftspolitik. Kontrastierend
zu der aus 14 Homosexuellengruppierungen
entstandenen AIDS-Hilfe Schweiz,
die zusammen mit dem BAG für
die öffentliche Stop-AIDS-Kampagne
verantwortlich zeichnet, vertritt
die Verbindung der Schweizer Ärzte
(FMH) in ihrem Konzept vom November
1989 die Meinung, dass nichts
dafür spreche, der HIV-Infektion
einen Sonderstatus einzuräumen
und auf sie nicht die bewährten
Grundsätze der Seuchenbekämpfung
anzuwenden. Auch der 1989 gegründete
Ärzteverein AIDS-Aufklärung
Schweiz entwickelte ein wissenschaftlich
begründetes (von Betroffenorganisationen
nicht deformiertes) Aids-Bekämpfungskonzept,
in dem die konsequente Anwendung
bewährter Präventionsmassnahmen
gefordert wird.
H. Koblet:Testing for
HIV infection in time: scientific
reasons
The author advocates testing, diagnosis
and therapy of HIV infection as
soon as possible after contracting
the virus and whenever feasible.
The arguments are deduced from
the results of basic research.
The following should be reduced,
delayed or inhibited: (1) the
viral load in blood plasma and
semen; (2) rapid internal progagation
of the virus, which is combined
with integration of proviruses
into cells of unknown life span
and compartmentalisation (e.g.the
brain may present a sanctuary
site); (3) rapid individual formation
of quasispecies out of initially
homogeneous virus strains of suboptimal
fitness, combined with the transition
of NSI strains to the more aggressive
SI strains and escape from the
immune response and therapy; (4)
irreversible damage to the immune
system; later opportunistic infections;(5)
unconscious transmission of possibly
drugresistant virus. Early diagnosis
and therapy appear possible in
many cases, involving major advantages
for individuals and society. Frühes Testen auf, frühe Diagnose
und Therapie von HIV-Infektionen,
so bald als möglich nach
der Infektion und wenn immer machbar,
werden empfohlen. Die Argumente
werden aus den Resultaten der
Grundlagenforschung abgeleitet.
Es geht darum, zu hemmen, zu reduzieren,
zu verzögern: (1.) die Konzentration
der Viren im Blutplasma bzw. im
Sperma; (2). die rasche interne
Ausbreitung der Viren, die einhergeht
mit der Integration von Proviren
in Zellen unbekannter Lebensdauer
und der Bildung von viralen Kompartimenten
in Organen (z.B. Gehirn); (3.)
das rasche Auftreten von Quasi-Spezies
ausgehend von ursprünglich
homogenen Stämmen oft suboptimaler
Fitness, z.B. mit Varianten, die
dem Immunschutz oder einer Therapie
entgehen oder aggressiver sind
(SI-Varianten); (4.) irreversible
Schäden im Immunsystem; später
opportunistische Infektionen;
(5.) unwissentliche Übertragungen,
möglicherweise resistenter
Varianten. In vielen Fällen
scheint eine frühe Diagnose
und Therapie möglich und
den Betroffenen wie auch der Gesellschaft
Vorteile zu bringen.
G. Fantacci, M.G.
Koch: Drogenbekämpfung –
Schweiz als Vorbild?
Perspektiven der vergleichenden
Epidemiologie
Weltweit wird auf das Modell Schweiz in
der Drogenpolitik hingewiesen.
Für Aufsehen hat insbesondere
das Projekt der Heroinabgabe an
Schwerstdrogensüchtige gesorgt.
Wie sieht die Drogenpolitik in
der Schweiz aus, wieviele Drogensüchtige
gibt es? Konnte der Drogenmarkt
durch die Heroinabgabe verkleinert
werden? Konnte den Schwerstsüchtigen
geholfen werden? Die Autoren stellen
anhand des offiziellen Zahlenmaterials
und auf Grund eines Vergleichs
mit Europa, Schweden und den USA
fest, dass der schweizerische
Weg nicht erfolgreich ist. Die
permissive Drogenpolitik der Schweiz
führte zu einer Ausweitung
des Drogenkonsums, insbesondere
unter den Jugendlichen. Damit
wurde die Klientel für die
nächsten Jahrzehnte geschaffen.
Es finden sich keine Indikatoren
(Verzeigungen gegen das Betäubungsmittelgesetz,
Menge sichergestellter Drogen),
die auf eine Verkleinerung der
Drogenszene hinweisen. Die Zahl
der Drogentoten nimmt mit der
Tolerierung der offenen Drogenszenen
zu und sinkt mit deren polizeilicher
Bekämpfung.
K.
April: Mangelnde Bekämpfung
der HIV-Epidemie in der Schweiz
– Contact Tracing und Schweizer
«Look-Back-Studie»
Ein Hauptziel der Schweizer
«Look-Back»-Studie
von 1993 war, die HIV-Übertragungen
durch Bluttransfusionen vor der
Einführung der HIV-Tests
von 1985 zu ermitteln. Von den
224 potentiell HIV-infizierten
Bluttransfusionsempfängern
wurden 95 getestet, 52 waren HIV-positiv.
Drei der 52 HIV-Infizierten erfuhren
erst durch diese Studie von ihrer
HIV-Infektion. Von 24 Partnern
der infizierten Blutempfänger
waren acht HIV-positiv und 16
HIV-negativ. Vielleicht hätte
man HIV-Übertragungen von
HIV-positiven Bluttransfusionsempfängern
auf ihre Partner vermeiden können,
wenn ein solches Contact-Tracing
schon 1986 durchgeführt worden
wäre. Deshalb bezeichntet
die Arbeitsgruppe «Blut
und AIDS», die die Schweizer
Regierung einsetzte, das Hinausschieben
dieser Studie als ärztlich-ethisch
falsches Handeln.
Antiretrovirale
Medikamente zur
Primär- und Sekundärprävention
der HIV-Infektion
In einer publizierten gross
angelegten retrospektiven Case-Control-Study
der Centers for Disease Control
CDC (1988-1994) konnte eindrücklich
gezeigt werden, dass das relative
Risiko einer HIV-Übertragung
durch perkutane akzidentelle Nadelstichverletzungen
im Spital mittels einer unmittelbaren
postexpositionellen antiretroviralen
Therapie (hier mit AZT) um 79%
gesenkt werden konnte. Aufgrund
dieses hohen statistisch signifikanten
(p<0,01) präventiven Effektes
des Zidovudins änderte die
CDC im Juni dieses Jahres ihre
Richtlinien und empfiehlt, unmittelbar
nach erfolgter Exposition, eine
nach Risikoprofil abgestufte antiretrovirale
Therapie; bei Hochrisikosituationen
sogar eine 3er-Kombinationstherapie
mit AZT, 3TC und einem Proteasehemmer.
Zur Einschätzung einer möglichen
Übertragung vom Indexpatienten
auf das Personal kommt der Kenntnis
über den HIV-Serostatus grosse
Bedeutung zu. Die Einnahme der
präventiven Medikamente sollte
1 - 2 Stunden nach Exposition
erfolgen.
Daneben scheinen sich auch
in Bezug auf die frische HIV-Infektion
neue und für die Langzeitprognose
der Betroffenen wichtige therapeutische
Aspekte zu eröffnen: So konnte
in einer doppelblind, plazebokontrollierten
Multizenterstudie ein im Verlauf
signifikant geringerer CD4-Abfall
durch eine initiale antiretrovirale
Therapie nach erfolgter Neuinfektion
dokumentiert werden. Zudem ergaben
sich schon nach einer mittleren
Beobachtungszeit von 15 Monaten
signifikante Unterschiede bezüglich
des Virus-load und des Auftretens
von opportunistischen Infektionen,
so dass die Fachzeitschrift "British
Medical Journal" in ihrem
Editorial "Primary HIV-1
infection : A new medical emergency?"
auf das vielfältige klinische
Bild der akuten HIV-Infektion
(HIV-AK negativ und p24-Antigen
positiv) als neue Entität
eingeht und sich für eine
frühe antiretrovirale Therapie
über mindestens 6 Monate
ausspricht.
Kommentar
Die oben aufgeführten Studien
zeigen neue Indikationen zum HIV-Test.
Bei der Primärprävention
der HIV-Übertragung bei Stichverletzungen
des Krankenpersonals mit infektiösem
Material muss innerhalb kurzer
Zeit (1-2 Stunden) mit der antiretroviralen
Medikation begonnen werden. Da
die Nebenwirkungen einer solchen
Medikation gross sein können,
muss das HIV-Risiko sorgfältig
abgeschätzt werden können.
Ohne den Serostatus des Patienten
zu kennen ist dies nicht möglich.
In vielen Fällen ist ein
Testresultat nicht innert nützlicher
Frist erhältlich. Dies zeigt
erneut die Bedeutung und medizinische
Notwendigkeit von HIV-Tests bei
Spitaleintritt. Die AIDS-Aufklärung
Schweiz ist bereits früher
ausführlich auf diese Problematik
eingegangen.
AIDS-Aufklärung Schweiz,
15. November 1996
Case-Control Study of HIV Seroconversion
in Health-Care Workers after percutaneous
exposure to HIV-Infected Blood
- France, United Kingdom, and
United States, January 1988 -
August 1994. MMWR 1995; 44: 929-933.
Update: Provisional Public Health
Service Recommendations for Chemoprophylaxis
after occupational Exposure to
HIV. MMWR 1996; 45: 468-472.
Kinloch-de-loës et al. A
controlled trial of zidovudine
in primary human immunodeficiency
virus infection. New England Journal
of Medicine 1995; 333: 408 -413.
Primary HIV-1 infection: a new
medical emergency? Brit.Med.J.
1996; 312: 1243- 1244.
Der HIV-Test in Spital und Praxis.
AIDS-Aufklärung Schweiz.
Sonderdrucke zu HIV und Aids,
Heft 10, 1994.
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