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Zusammenfassungen

Inhaltsverzeichnis

Grusswort der Stadt Fribourg zur Symposiumseröffnung
Willkommensgruss von Dr. med. Pius Meier
Eröffnungsansprache von Dr. med. Marcel Capt
Willkommensgruss von Dr. med. Giovanni Fantacci
Antiretrovirale Mehrfachtherapien
Changing Pattern of AIDS during the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy
Die Resistenzbildung bei der HIV-Kombinationstherapie
Faktoren der Non-Progression bei HIV-Infizierten
Die verschiedenen Aspekte der HIV-/Aids-/STD-Prävention: die Rolle der WHO
Ein Arzt als Versuchsperson in den Studien der Nationalen Französischen Aidsforschungsvereinigung
Prävention der maternofötalen HIV-Übertragung
HIV-Prävention in der Arztpraxis
Zukunftsperspektiven der genetischen Therapie bei Aids
Das HI-Virus – Ursache von Aids und seinen Begleitkrankheiten
Die Aktivitäten von «Médecins sans frontières» Schweiz in Guatemala
Geschichte der weltweiten Aidsbekämpfung: 20 Jahre danach
HIV- und Aidsdynamik – die Epidemie der Überraschungen
Prolongiertes unklares Fieber bei HIV-positiven Patienten

Sehr geehrter Herr Vorsitzender, sehr geehrte Damen und Herren Organisatoren dieses internationalen wissenschaftlichen Anlasses, sehr geehrte Damen und Herren Wissenschafter, Ärzte und Gäste

Ein Symposium zum Thema Aids gibt uns Anlass, über die Globalisierung nachzudenken. Man kennt die Globalisierung vor allem im Zusammenhang mit Wirtschaftsfragen, insbesondere wenn es um das Ungleichgewicht zwischen armen und reichen Ländern geht. Wenn man davon ausgeht, dass das Problem von Reich und Arm auch im Aidsbereich eine Rolle spielt, so sind hier noch viel grössere Dramen als bei der wirtschaftlichen Globalisierung zu erwarten. Ich gratuliere Ihnen ganz besonders zu Ihrem Einsatz in diesem Bereich, der sich in unserer im Wandel befindlichen Gesellschaft sehr facettenreich zeigt. Man denke an die Wissenschaft – Ihr Bereich –, an den moralischen Aspekt, mit dem sich die Kirchen und andere Kreise beschäftigen, an die Rolle der Privatwirtschaft in Forschung und Medikamentenherstellung und schliesslich an die Rolle der Behörden. Dieses Forum hier ist ein Bindeglied zwischen Wissenschaft und Behörden; letzteren obliegt die heikle Aufgabe der Prävention. Es ist unbestreitbar, auch in unserem Land sind Prävention und Aufklärung über Aids noch mangelhaft. Man sollte das Thema viel früher in den Schulen zur Sprache bringen, vielleicht noch vor der eigentlichen Sexualaufklärung. Wenn die Jugendlichen ein gewisses Alter erreicht und gewisse Gewohnheiten angenommen haben, ist es manchmal zu spät, um ihnen beizubringen, wie sie sich vor Gefahren schützen können. Es ist Aufgabe von uns Staatsvertretern, aber auch von Stiftungen und Vereinen wie die hier vertretenen, erfinderisch zu sein und eigenständige Lösungen zu finden.

Ich habe übrigens über Mittag die Gelegenheit gehabt, ein Interview zu diesem Symposium mitzuverfolgen, in dem die Gefahr der Verharmlosung durch die Plakatinformationen, die man überall in unseren Strassen sieht, angesprochen wurde. Es ist schwierig, die Jugend für ein Risiko zu sensibilisieren, welches nicht immer eintritt. Denn hier liegt eines der Probleme von Aids – nicht nur ein Problem der Auffassung, sondern der Sichtbarkeit oder Leserlichkeit, denn die infizierten Personen werden oft nicht sofort krank.

So besteht auch ein grosses Risiko, dass uns im Westen die Gefahren der Virusausbreitung in Afrika, Asien oder Lateinamerika nicht bewusst sind. Es ist sehr zu begrüssen, dass zwischen Lateinamerika, vor allem Brasilien, und den Pharmafirmen eine Zusammenarbeit zustandegekommen ist. Die Pharmafirmen haben einer Preisreduktion der Medikamente zugestimmt, nachdem sie eingesehen haben, dass der Kampf gegen diese Krankheit von öffentlichem Interesse ist. Dieses Umdenken im Kampf gegen Aids hat in Afrika leider noch nicht stattgefunden. Doch gerade in Afrika, wenn ich mich nicht täusche, sind die Ansteckungsraten am höchsten, in gewissen Ländern bis 50%. Ich bin nicht sicher, ob wir Europäer oder besser gesagt wir Westler in den entwickelten wohlhabenden Erdteilen realisieren, wie schwerwiegend sich die fehlende Solidarität im Kampf gegen die Aidsplage in Afrika auswirkt. Mit der Zeit – und diese Zeit ist gar nicht so weit weg – könnte dieser Kontinent ausgelöscht werden, wenn nicht effiziente und grosszügige Massnahmen ergriffen werden, um nichts weniger als die Menschheit zu retten.

Ihre Gaststadt Fribourg ist eine Stadt der Wissenschaft, auch wenn sie keine offizielle wissenschaftliche Tradition hat. Sie ist eine Universitätsstadt mit einer naturwissenschaftlichen Fakultät und einem Universitätsspital. Wir haben in unserer Stadt und in der Umgebung auch einige pharmazeutische Unternehmen und hochtechnologische Forschungsstätten, die alle mit ihrer Forschung auf die eine oder andere Art dazu beitragen, dass Menschen ihre Würde in kurzer Zeit wiedererlangen können. In diesem Umfeld werden Sie also tagen, und ich möchte mich an dieser Stelle ganz besonders bei Herrn Dr. Capt bedanken, der bereits vor vielen Monaten mit den verschiedenen Partnern in Fribourg Kontakt aufgenommen hat, für die Auswahl unserer Stadt als Tagungsort, aber auch für die herzliche und ungezwungene Zusammenarbeit, die diese Tage zum Erfolg werden lassen wird.

Ich kann mir vorstellen, dass die Forscher und Ärzte, die sich in der Aidsforschung engagieren, keine gewöhnlichen Forscher und Ärzte sind. Es gibt heilbare Krankheiten, und es gibt Krankheiten, die seit langem bekannt sind. Aids hingegen ist weder heilbar noch seit langem bekannt. Sie sind also in einem Bereich tätig, wo die Forschung noch voll im Gang ist und viele hoffnungsvolle Wege offenstehen. Wie in einigen Fachzeitschriften zu lesen ist, kann man die Krankheit jetzt bremsen, aber nicht heilen. Sie stellen sich also einer ausserordentlichen Herausforderung und widmen dieser einen Teil Ihres Lebens. Aus diesem Grund möchte ich Sie nicht nur herzlich willkommen heissen, sondern Ihnen auch für Ihr Engagement zugunsten der leidenden Menschheit danken. Nie soll Leid verharmlost werden dürfen.

Sehr geehrter Herr Präsident, sehr geehrter Herr Bürgermeister, sehr geehrte Damen und Herren. Im Namen der Gesundheitsbehörden des Kantons Freiburg heisse ich Sie herzlich willkommen in unserer Stadt.

Die epidemiologische Situation von Aids in unserem Kanton ist glücklicherweise weniger schlimm als in anderen Regionen in der Schweiz, nicht zu sprechen von der katastrophalen Situation in anderen Teilen dieser Welt. Wir haben von 1983 bis heute nur 111 Aidsfälle gemeldet; das sind 45,5 Fälle auf 100 000 Einwohner. Was den HIV-Test betrifft, so wurden seit 1985 502 positive Tests gemeldet. Die Aidsfälle sind in den letzten zwölf Monaten klar rückläufig, denn wir haben nur zwei Fälle registriert. Andererseits haben die positiven Tests seit drei Jahren leicht zugenommen. In den letzten zwölf Monaten wurden 22 positive Tests gemeldet; in den Jahren 1997 und 1998 waren es lediglich 7 bis 8. Diese vorteilhafte Situation hat sicherlich damit zu tun, dass es in unserem Kanton keine städtischen Ballungsräume gibt.

Die Fortschritte der Aidstherapie in den letzten Jahren – das Thema dieses Symposiums – haben uns erlaubt, die Seuche teilweise unter Kontrolle zu bringen, ohne sie allerdings zu besiegen. Man hat sich an die Fortschritte gewöhnt und beginnt, die Bedeutung der Prävention zu vergessen. Das führt dazu, dass das Risikoverhalten zunimmt – und ich spreche hier nicht von Extrempraktiken wie die «barebackers» –, was auch den Anstieg der positiven Tests erklärt.

Wir beginnen auch die Tatsache zu vergessen, oder besser gesagt beiseite zu schieben, dass Aids in Afrika südlich der Sahara und in gewissen Ländern Asiens ein brennendes Gesundheitsproblem geworden ist und das Überleben ganzer Völker bedroht. Daher schliesse ich mich dem Appell zahlreicher Verantwortlicher des Gesundheitswesens und auch des Herrn Bürgermeisters an, der die Wissenschafter, Pharmakonzerne, politischen und finanziellen Entscheidungsträger in der ganzen Welt auffordert, dringende und adäquate Massnahmen zu treffen, damit diese schwer getroffenen Völker auch von den medizinischen Fortschritten profitieren und einer heitereren Zukunft entgegensehen können.

Ich wünsche allen Anwesenden ein interessantes und reichhaltiges Symposium.

Sehr geehrte Damen und Herren

Sehr geehrte Damen und Herren, sehr geehrter Herr Bürgermeister

Ich möchte Sie im Namen der AIDS-Aufklärung Schweiz am Aidssymposium in Fribourg begrüssen. Ich freue mich, dass so viele kompetente Wissenschafter den Weg in diese Stadt gefunden haben, und ich freue mich auch auf den wissenschaftlichen Austausch in diesen zwei Tagen.

Am 5. Juni 2001 waren genau 20 Jahre seit Veröffentlichung der ersten fünf Aidsfälle in den USA vergangen. Dem voraus ging eine bis dahin unerkannte HIV-Epidemie, die in den fünfziger Jahren des 20. Jahrhunderts in Zentralafrika gestartet war und sich in diesen 50 Jahren rund um den Globus verbreitet hat. Es gibt kein Land heute, das nicht von der HIV-Epidemie betroffen wäre. Heute leben weltweit 40 Millionen Menschen mit HIV, der grösste Teil davon in Afrika. In einigen Gegenden dieses Kontinents breitet sich die HIV-Epidemie praktisch ungebremst aus. Die AIDS-Aufklärung Schweiz hat in den letzen zwei Jahren verschiedene HIV-Präventionsprojekte in Zentralafrika gestartet. Die im Rahmen dieser Projekte gewonnenen epidemiologischen Daten zeigen eine regional stark unterschiedliche HIV-Durchseuchung. Wir stellten einen deutlichen Unterschied zwischen dem Land und den Städten fest. In einer Region registrierten wir die erschreckende HIV-Seroprävalenz von 30% bei den schwangeren Frauen. Die Debatte um die hohen Preise der HIV-Medikamente in Afrika verkennt die Realität in gewissen Gegenden. Notwendig sind nicht nur günstigere Medikamente, sondern der Aufbau eines funktionierenden Gesundheitssystems überhaupt.

Mit der Entwicklung neuer Medikamente wie die Proteasehemmer und ihrer breiten Anwendung seit 1996 wurden Hoffnungen geweckt, die Aidserkrankung könne geheilt werden. Inzwischen ist eine deutliche Ernüchterung eingetreten. Die HIV-Infizierten und Aidskranken konnten von einer deutlichen Verbesserung des Gesundheitszustandes profitieren, aber HIV konnte bis heute nicht eliminiert werden. Die medikamentösen Behandlungen sind mit erheblichen Nebenwirkungen belastet, eine Erfahrung, die ich in der Behandlung von HIV-Patienten immer wieder mache.

Seit diesem Jahr steigt auch in der Schweiz die Zahl der neuen positiven HIV-Tests. Dies überrascht nicht. Bereits aus den USA und anderen Ländern haben uns solche Meldungen erreicht. Dies liegt sicherlich in der Vernachlässigung der präventiven Bemühungen. Ausserdem glauben viele Menschen, dass HIV heilbar sei. Leider nicht! Gerade deshalb sollte das ganze Gewicht auf die HIV-Prävention gelegt werden. Die AIDS-Aufklärung Schweiz, ein ärztlicher Verein, setzt sich seit seiner Gründung 1989 für eine wissenschaftliche und ethisch fundierte Aidsaufklärung ein. Neben einer treuen Paarbeziehung und der Anwendung des Präservativs hat auch der HIV-Test seinen festen Platz. Nur wenn wir alle diese Präventionsmöglichkeiten nutzen, erreichen wir breite Bevölkerungskreise.

Am 2. Oktober 2000 hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Kurskorrektur in der HIV-Prävention bekanntgegeben: «Die frühzeitige Kenntnis einer HIV-Infektion ist eine wichtige Voraussetzung, um die neuesten wirksamen Therapiemöglichkeiten optimal zu nutzen.» Daher sollen alle diejenigen, die sich einer Risikosituation ausgesetzt haben, zum HIV-Test aufgefordert werden. In einer von 30 Ärzten unterzeichneten Erklärung, die in der Schweizerischen Ärztezeitung Anfang dieses Jahres erschienen ist, hat die AIDS-Aufklärung Schweiz diesen Standpunkt unterstützt.

Ich wünsche dem Kongress ein gutes Gelingen. Ich möchte an dieser Stelle auch den Mitveranstaltern, dem Collège Médical Suisse pour l’Information sur la Prévention du SIDA (CMSIPS), für ihr Engagement danken.

Trotz der gesicherten bedeutenden Verbesserung der Krankheitsprognose der HIV-Infektion im Zeitalter der Mehrfachtherapien – mit einem anhaltenden Rückgang der HIV-bedingten Morbidität und Mortalität – sind die therapeutischen Probleme zahlreich und ungelöst: Welches ist der optimale Therapiezeitpunkt? Mit welcher Startkombination und welchen Umstellungsmöglichkeiten? Wie die Langzeittoxizität begrenzen? Wie die virale Resistenzbildung kontrollieren? Welchen Platz einer Immuntherapie einräumen? Werden wir bald eine Viruseradikation erreichen? Was sollen wir in folgenden Situationen vorschlagen: Kinder, Postexpositionsprophylaxe, Schwangerschaft, multiresistente Stämme ...? Welche Rolle spielen Resistenzentwicklungen des Virus? Wie die Virusreplikation in allen Zellkompartimenten blockieren? Kann man Therapieunterbrüche empfehlen und unter welchen Umständen? Usw. Alle diese Fragen sind heute Gegenstand von Debatten und zahlreichen Studien.

Die Fortschritte der Anti-HIV-Therapie beruhen in erster Linie auf der Vielfalt der verfügbaren Medikamente (vgl. Tabelle 1), die Medikamente erlauben verschiedene, jedem individuellen Fall möglichst gut angepasste Kombinationen.

Die Nukleosidanaloga sind die ältesten Substanzen, relativ einfach einzunehmen (1 oder 2 Einnahmen pro Tag von 1 bis 2 Tabletten), wirksam in Kombination untereinander und mit anderen Medikamentenklassen. Ein Nachteil ist ihre mittel- und langfristige Toxizität: Verdauungsstörungen, Pankreatitiden (ddI), sensible Neuropathie (ddC, d4T, ddI), Myopathie (AZT), hämatologische Erkrankungen (AZT und 3TC) oder Hepatitis, mitochondriale Toxizität mit Laktatazidose, die wichtige Rolle in der Erzeugung der Lipodystrophien und Stoffwechselstörungen. Obwohl die Resistenzbildung gegen Nukleoside bei jeder Substanz nach einer eigenen Dynamik verläuft, treten bei der Mehrheit der Vertreter dieser Klasse Kreuzresistenzen auf.

Die Proteasehemmer (PI ) haben in Kombination mit zwei Nukleosiden («Tritherapie») eine Senkung der Mortalität und Morbidität um ungefähr 90% bewirkt. Ihre Einnahme ist unkomfortabel (6 bis 16 Kapseln pro Tag, eingebettet in ein bestimmtes zeitliches und essensbedingtes Vorgehen), und die Nebenwirkungen sind oft gravierend: Verdauungsstörungen, urogenitale Beschwerden, allergische Hautreaktionen, Stoffwechselstörungen und Lipodystrophien. Immerhin ermöglicht die Verordnung von Ritonavir in kleiner Dosis (2x 100mg / Tag) in Kombination mit einem zweiten Proteasehemmer oft eine Reduktion der akuten Toxizität und ein vereinfachtes Einnahmeschema. Resistenzen gegen PI werden fortschreitend erworben durch Ansammlung von Mutationen auf dem Proteasegen, was im Falle einer Häufung zu einer Klassenresistenz führt, immerhin mit einem erhöhten therapeutischen Index für die neuesten IP (RTV + APV und RTV + LPV). Die mit der Langzeitverträglichkeit der IP verbundenen Schwierigkeiten haben zu einem vermehrten Einsatz der NNRTI geführt.

Die nicht-nukleosidanalogen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) zeichnen sich durch einfache Einnahme aus (einmal täglich); sie haben ein gemeinsames, rasch erworbenes Resistenzprofil mit einer einzigen Mutation auf der RT und vergleichbare Unverträglichkeiten: allergische Reaktionen (8–25%), teilweise schwerwiegend, Hepatotoxizität (NVP), neurosensorische und psychische Störungen (EFV).

Zurzeit besteht ein weitgehender Konsens über die Therapieindikation: klinische Symptome der HIV-Erkrankung, Abfall der CD4-Zellen unter 350/mm3. Kombinationen der ersten Wahl können somit folgendermassen aussehen: Tritherapie mit zwei Nukleosiden und einem Proteasehemmer (oder ein mit Ritonavir «geboosterter» Proteasehemmer), 2 Nukleosidanaloga und ein NNRTI, 3 Nukleosidanaloga inkl. Abacavir oder eine Vierfachtherapie. Ziel der Neubehandlung ist nun die Blockierung der Virusreplikation (Viruslast < 20–50 Kopien/ml), die einzige Möglichkeit, das Virus langfristig unter Kontrolle zu halten und ein Auftreten von resistenten Mutanten zu verhindern.

Die Schwierigkeiten sind erheblich bei der Behandlung von Patienten, die bereits antiretrovirale Medikamente erhalten und unerwünschte Wirkungen gegen diese gezeigt haben, sowie bei der Langzeit-Therapieadhärenz (wie die Therapietreue verbessern?) und dem Auftreten von Resistenzen. Die Betreuung dieser Patienten erfordert also eine aufmerksame Analyse der Ursachen des Therapieversagens, eine Überprüfung einer adäquaten Dosierung, die Genotypisierung bei Resistenz und die Suche nach neuen Kombinationen aus mindestens zwei oder drei «empfindlichen» Medikamenten in bezug auf den betreffenden Stamm, die für den Patienten annehmbar sind.

Aus allen diesen Gründen ist die Suche nach neuen, effizienteren Wirkstoffen nötig, die nicht dieselben Mutationen hervorrufen und von der Verträglichkeit her tolerabel sind, sowie neue Therapiestrategien mit verbesserter Wirksamkeit und Langzeitverträglichkeit: neue Substanzen aus den bekannten Substanzklassen, neue Medikamentenklassen (Hemmer des Zelleintrittes des HIV, Integrasehemmer usw.), immuntherapeutische Ansätze (IL2, Impftherapie), geplante Therapieunterbrüche usw. Die Herausforderungen für die nächsten Jahre sind vielfältig.

The introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) has dramatically reduced the AIDS-associated morbility and mortality and, as a consequence, during 1996–1998 a decrease in the incidence of most common opportunistic infections (OI), like Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), Mycobacterium avium-complex disseminated disease (DMAC) and CMV retinitis has been observed. Patients responding to HAART and having a sustained increase in CD4 lymphocyte count appear to be protected from OI, but the risk of developing an OI for a person receiving HAART is highest during the initial months of treatment. A major consequence of immunorecovery due to HAART on disease management is the discontinuation of OI prophylaxis. There is strong evidence to support the discontinuation of primary prophylaxis for PCP and toxoplasmosis once the CD4 cell count has been sustained for >3 months above 200 cells/mmc and for DMAC if CD4 rise above 100 cells/mmc. Sufficient data were generated to recommend discontinuing of secondary prophylaxis for PCP, DMAC, CMV retinitis and cryptococcosis after sustained (>6 months) immunorecovery and completed initial therapy. However, a considerable number of individuals are unaware that they have HIV infection until they present with an OI and other patients develop these infections because they are unable to attain a durable response to HAART or after breakthrough resulting from failure of or poor adherence to a recommended therapeutic regimen. Moreover, a change in clinical presentation and outcome of several opportunistic disorders has been well documented as result of the impact of HAART. Among the changing clinical course of AIDS during HAART, a continuing morbidity is sustained by neurologic complications of HIV infection, by non Hodgkin’s lymphomas (NHL) and inusual cancers, and by HCV co-infection. Among neurologic diseases a decline of cryptococcal meningitis, primary cerebral lymphoma (PCL) and HIV dementia was observed, whereas for toxoplasmic encephalitis and progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) a stable trend still occurred. Even though HAART had a strong benefit on neurologic-related mortality, half of neurologic diagnoses was obtained in HAART-experienced patients and disorders as PCL or PML still negatively affected the risk of death. Recent data suggest that current antiretroviral strategies have ameliorated KS incidence but have a relatively minor impact on NHL risk, and a major decline in the incidence of this disorder has not been observed. A change of immunological profile and of pathologic spectrum of HIV-related NHL was also detected as result of the impact of HAART. Even though HAART significantly affects response and survival of NHL, this manifestation may be expected to account for a greater proportion of AIDS morbidity and mortality in the next years. Finally, HCV infection may act as a strong co-factor of morbidity in HIV-population receiving HAART. HIV/HCV co-infection was associated to a more rapid progression of HCV-related liver diseases and to an increased risk of antiretroviral drug-induced hepatotoxicity. Moreover, HCV seropositivity could represent a negative prognostic factor in HIV-infected subjects who respond to HAART by impairing CD4-cell recovery during treatment.

In conclusion, several clinical manifestations still occur despite HAART. Continued monitoring of incidence trends and diagnosis of new syndromes or with different clinical course compared to pre-HAART are important priorities in the HAART era.

Die seit 1996 eingesetzte hoch aktive antiretrovirale Therapie (HAART) setzt sich aus mindestens drei Medikamenten zusammen. Es stehen zurzeit vier Medikamentenklassen zur Verfügung: die Proteasehemmer, die nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmer, die nicht-nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmer und die Fusionsinhibitoren (bisher noch nicht zugelassen, zurzeit in Phase III). Der Replikationszyklus des HI-Virus wurde während des Vortrages dargestellt, mit Fusion, reverser Transkription, Integration in die nukleäre DNA, Virusreifung durch die Protease und das Virus-Budding. Die Angriffspunkte der antiretroviralen Medikamente wurden erläutert. Zielzellen der HI-Viren sind die CD4+-Zellen; die Halbwertszeit der infizierten ruhenden Memory-Zellen ist so lang, daß eine Eradikationstherapie vermutlich über Jahrzehnte ununterbrochen eingenommen werden müßte. Dies ist mit den heutigen Medikamenten nicht möglich (Langzeittoxizität, rasche Resistenzbildung und die Notwendigkeit einer hohen Adhärenz von über 95).

Ursache der Mutationen ist die hohe Fehlerrate von 1:10 000/bp des Enzyms reverse Transkriptase. Bei der Umschreibung eines Virusgenoms entsteht eine – meist harmlose – Mutation. Am Anfang einer HI-Infektion sind nur wenige Quasispezies nachzuweisen. Im Verlauf der chronischen Infektion kommt es – auch ohne Medikamente – zu einer Diversifikation mit einer Vielzahl von Quasispezies. Unter Selektionsdruck (Medikamentengabe) vermehren sich vor allem ART-resistente Mutanten. Häufige Ursachen einer solchen Resistenzentwicklung sind unregelmäßige Medikamenteneinnahmen, unzureichende Medikamentenspiegel (hohe intra- und interindividuelle Variabilität in der Resorption und Metabolisierung der PI’s und NNRTI’s), die Übertragung von resistenten Viren und ein Versagen der immunologischen Abwehr.

Man unterscheidet Primär- und Sekundärmutationen. Die «Keymutation» führt zu einer verminderten Bindung zwischen Medikament und Enzym, die Sekundärmutation führt hingegen zu einer höheren viralen Fitness. Bisher bekannte Mechanismen sind hierbei das «Primer-unblocking» durch verstärkte Pyrophosphorylierung und eine erhöhte Prozessivität der reversen Transkriptase (Meyer et al. 1999).

Die Methoden der Resistenzbestimmung wurden vorgestellt. Die Phänotypisierung erfolgt an Zellkulturen, sie gibt die Minderung der Empfindlichkeit gegenüber einem bestimmten Medikament im Vergleich zum Wildtyp an. Bei der Genotypisierung werden das Pol-Gen (Protease und reverse Transkriptase) sequenziert und die gefundenen Mutationen mit Hilfe von Datenbanken und Algorithmen interpretiert. Die Genotypisierung wird häufiger eingesetzt, sie ist einfacher und schneller durchzuführen, ihre Interpretation bedarf jedoch Expertenmeinung.

Die wichtigsten Mutationen und deren Interpretation, die US-Konsensus-Empfehlungen (Hirsch 2000) und die europäischen Richtlinien zur Resistenztestung (Miller 2001) wurden diskutiert. Der Nutzen der Resistenztestung wurde bisher in mehreren prospektiven Studien nachgewiesen (Viradapt 1999).

Fazit: rasche Resistenztestung, frühzeitiges Drug Monitoring und eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Bindung verhindern das Auftreten von multiplen Resistenzen unter HAART.

Gewisse Personen, die schon seit mehr als zehn Jahren mit dem HI-Virus angesteckt sind, zeigen keinerlei Anzeichen einer klinischen Erkrankung und gelten deshalb als «Non-Progressoren». Wir haben diese Patienten während mehreren Jahren beobachtet, um die verschiedenen Mechanismen zu analysieren, die ein Fortschreiten der Krankheit verhindern.

Der erste Faktor rührt vom Virus selber her, das aufgrund seiner grossen genetischen Variabilität und seiner zahlreichen Mutationen nur schwach zytopathogen oder sogar nicht infektiös sein kann und nur ein langsames Fortschreiten der Krankheit bewirkt. Hinzu kommt, dass gewisse Viren Makrophagen als Zielzellen haben. Diese Viren können reversible lentivirale Krankheiten hervorrufen, wie z.B. neurologische und kutane Phänomene, ohne eine Immunschwäche zu erzeugen, da sie ja die Lymphozyten nicht angreifen.

Der zweite Faktor für die Stagnation der Krankheit kann mit der Zielzelle selbst zusammenhängen, und zwar mit der genetischen Modifikation eines oder mehrerer Korezeptoren, welche die Bindung des Virus an die Zielzelle ermöglichen. Eine Deletion von 35 Basenpaaren beim Korezeptor CCR5 führt beispielsweise dazu, dass dieser Rezeptor nicht mehr auf der Makrophagenoberfläche exprimiert wird.

Der dritte Schutzmechanismus beruht auf der Immunantwort des Organismus. Gemeint sind hier das Vorhandensein von zytotoxischen CD8-Lymphozyten, welche die infizierten Zellen beseitigen, und die Produktion von neutralisierenden Antikörpern.

Diese neutralisierenden Antikörper, die wir in unserem Labor untersuchen, sind gegen das R7V gerichtet, ein Epitop der Virushülle. Sie neutralisieren sämtliche Virustypen, unabhängig von deren Ursprung, Mutationen, Zielzellen und sogar der Resistenz auf die gebräuchlichen antiviralen Substanzen.

Das Vorkommen dieser Anti-R7V-Antikörper wird mit einem ELISA-Test bestimmt, womit die Patienten in Progressoren ohne Antikörper und antikörperproduzierende Non-Progressoren unterschieden werden können.

Der ELISA-Test stellt demnach einen wichtigen Zusatzmarker für den Therapieeinstieg bei Progressoren dar.

Schliesslich stellen die Anti-R7V-Antikörper einen neuen Therapieansatz für Patienten mit Therapieversagen dar.

Die WHO versucht, die Ausbreitung von HIV/Aids durch die Primärprävention und die Behandlung der anderen sexuell übertragenen Krankheiten zu verlangsamen. Sie fördert die Pflege und den Beistand für die Kranken.

In den zwanzig Jahren seit der ersten klinischen Beschreibung des erworbenen Immundefizienzsyndroms hat sich Aids zur zerstörerischsten Krankheit, die die Menschheit je gekannt hat, entwickelt. Seit Beginn der Epidemie haben sich 60 Millionen Menschen mit dem Virus angesteckt. HIV/Aids ist heute die wichtigste Todesursache in Afrika südlich der Sahara. Weltweit steht Aids in der Rangliste der tödlichen Krankheiten auf dem vierten Platz.

Gemäss Schätzungen lebten Ende 2001 weltweit 40 Millionen Menschen mit HIV. In zahlreichen Entwicklungsländern erfolgt die Ansteckung über sexuelle Kontakte unter jungen Erwachsenen; insbesondere junge Frauen sind davon stark betroffen. Von den heute angesteckten Personen mit HIV/AIDS sind ungefähr ein Drittel 15 bis 24 Jahre alt. Die meisten von ihnen wissen nicht, dass sie Träger des Virus sind. Millionen andere wissen entweder nichts über das HI-Virus oder zuwenig, wie man sich davor schützen kann.

Weltweit sind schätzungsweise 340 Millionen Personen mit Gonorrhoe, Syphilis oder Trichomonaden (behandelbare sexuell übertragbare Krankheiten) infiziert. Alle Kontinente sind gleichermassen betroffen: in Westeuropa 17 Millionen Menschen, in Afrika und im Nahen Osten 10 Millionen, in Afrika südlich der Sahara 69 Millionen und in Südostasien 151 Millionen. Es ist in den letzten Jahren klar geworden, dass HIV-Prävention immer auch Screening und Behandlung dieser sexuell übertragbaren Infektionskrankheiten erfordert.

In der HIV-Prävention sind folgende Ziele zu verfolgen: Förderung eines risikoärmeren Sexualverhaltens durch die Gesetzgebung, durch die Förderung des Präservativgebrauchs, durch Aufklärung und Erziehung sowie durch freiwilliges Testen und individuelle Beratung. Die Hauptzielgruppen der WHO in den Jahren 2001 und 2002 sind Jugendliche, Prostituierte, Drogenkonsumenten, homosexuelle Männer und Inhaftierte. Der freiwillige HIV-Test ist auch ökonomisch eine sinnvolle Massnahme, da er mit geringem finanziellen Einsatz grosse Kostenfolgen verhindern kann. In neun afrikanischen Ländern existieren Pilotprojekte dazu. Wichtig sind auch die Programme zur Verbesserung der Sicherheit von Bluttransfusionen und diejenigen zur Verhinderung der HIV-Übertragung auf das ungeborene Kind; letztere insbesondere durch den Einsatz antiretroviraler Medikamente. Schliesslich unterstützt die WHO auch verschiedene Impfstudien in Entwicklungsländern im Rahmen der HIV-Forschung.

In meinem Beitrag am Symposium habe ich meine freiwillige Teilnahme bei mehreren Verträglichkeitsstudien für mögliche Impfstoffe gegen HIV geschildert.

1994 las ich in einer allgemeinmedizinischen Fachzeitschrift, dass die Agence Nationale de Recherche contre le Sida ANRS Freiwillige für Impfversuche suchte. Das Inserat bestand aus zwei Zeilen und enthielt als einzige Auskunft die Adresse des ANRS.

Eine Woche später habe ich geschrieben und um weitere Auskünfte gebeten – eigentlich mehr aus Neugier, denn aus Interesse. Das ANRS sandte mir daraufhin Unterlagen zum Ausfüllen mit einigen Fragen zu meiner Motivation und einem medizinischen Fragebogen.

Zwei Monate nach der Beantwortung dieser Fragen erhielt ich einen Brief, in dem ich aufgefordert wurde, mit dem zuständigen Sekretariat für die Impfversuche einen Termin für eine medizinische Untersuchung und eine psychiatrische Befragung auszumachen.

So fuhr ich einige Wochen später nach Paris und traf mich mit einem der Forscher und einer Psychiaterin. Der Arzt aus dem Forschungsteam erklärte mir sehr ausführlich, was die Versuche beinhalteten und welches die Vorteile für die Wissenschaft, aber auch die Unannehmlichkeiten für mich seien. Trotzdem habe ich ohne Zögern meine Teilnahme zugesagt ...

Ich wurde in drei verschiedene Versuche mit zwei verschiedenen Impfpräparaten während einer Gesamtdauer von sechs Jahren eingeschlossen.

Ich musste regelmässig nach Paris reisen, um im Hôpital Cochin gemäss dem Studienprotokoll eine Kontrolluntersuchung mit Blutentnahme vornehmen zu lassen und die Impfpräparate zu erhalten.

Die Impfstoffe setzten sich aus mehreren HIV-Antigenen zusammen (gag, nef, p24 ...) und wurden mit einem Träger (Kanari-Pox-Virus) in den Arm injiziert.

Während den ganzen sechs Jahren habe ich nur einmal Nebenwirkungen verspürt; dies in Form eines leichten pseudogrippalen Syndroms in den 36 Stunden nach der ersten Injektion beim ersten Impfversuch. Abgesehen davon habe ich nie störende Nebenwirkungen gehabt. Mein einziges Problem waren die unzähligen Streiks im öffentlichen Verkehr.

Meine Motivation zur Teilnahme an den Versuchen ist nicht so einfach zu erklären, wie das ja oft mit Motivationen der Fall ist. Zuerst einmal habe ich die Versuche angenommen, weil ich keine Ängste oder Vorbehalte gegenüber der Forschung und gegenüber therapeutischen Experimenten hatte. Zudem hatte ich zum Zeitpunkt, als ich 1994 das Inserat las, einen engen Freund verloren; es war einer meiner ehemaligen Lehrer am Gymnasium, er war an Aids gestorben. Schliesslich hat mich sicher auch eine gewisse Abenteuerlust auf diesen Weg geführt. Von diesen dreien, dem «humanistischen» Teil, dem persönlichen Kummer und dem Abenteuer, hat wahrscheinlich die Neugier für Unbekanntes den Ausschlag gegeben.

Ich habe nicht das Format eines grossen Pioniers, aber ich stelle gerne folgenden Vergleich an: Jedermann geht gerne an den Strand oder zum Wintersport; dabei zieht die Mehrheit der Leute überwachte Strände und markierte Pisten vor.

Bevor die Strände abgegrenzt werden, wo man ohne Risiken baden kann, und bevor die befahrbaren Pisten abgesteckt sind, braucht es jedoch «Entdecker», die die ausgetretenen Wege verlassen und dorthin vorstossen, wo man keinen Boden mehr unter den Füssen hat.

Ich glaube, dass ich von diesem Entdeckergeist etwas habe.

Dank beachtlichen Fortschritten konnte die maternofötale Übertragungsrate bei schwangeren Frauen von 25% auf unter 2% gesenkt werden.

Die Planung einer Schwangerschaft muss unter Infektiologen, Kinderärzten, Psychologen und Geburtshelfern zusammen mit dem Paar interdisziplinär besprochen werden, wobei man drei Aspekte beachten muss: den Immunstatus und virologischen Status der Frau, die Behandlungsanamnese und den psychosozialen Hintergrund.

Die Prävention der Mutter-Kind-Übertragung des HIV-Virus basiert auf der Anwendung einer antiretroviralen Behandlung (AZT) der Mutter ab dem dritten Trimester, einer AZT-Infusion während der Entbindung und der Behandlung des Neugeborenen. Ganz entscheidend sind auch die geburtshelferischen Massnahmen: Prävention und Behandlung von Infektionen im Genitalbereich, Prävention von Frühgeburten und eines vorzeitigen Blasensprungs, Kaiserschnitt zwei Wochen vor dem Geburtstermin.

Mehrfachtherapien werden teilweise empfohlen; hier stellt sich jedoch das Problem der Embryofötotoxizität der Medikamente und der mittel- und langfristigen Auswirkungen der Behandlung auf das Kind.

Die therapeutische Strategie muss sich nach der individuellen Situation und dem immuno-virologischen Status der schwangeren Frau richten.

Die Verordnung von AZT und die Empfehlung einer prophylaktischen Sectio stellt insbesondere bei asymptomatischen Schwangeren den Grundpfeiler der Behandlung während der Schwangerschaft dar.

Im Falle einer vorausgehenden antiretroviralen Behandlung oder im Falle einer Immunschwäche wird die Behandlung in der Regel unter Ausschluss fötotoxischer Medikamente fortgesetzt, und es sind insbesondere Bitherapien indiziert.

In Frankreich sind die meisten seropositiven schwangeren Frauen zurzeit asymptomatisch.

Die gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilungen in Regionen mit hoher Prävalenz sind seit zwei Jahren mit einem wachsenden Schwangerschaftswunsch von seropositiven Frauen konfrontiert.

Nachdem in den industrialisierten Ländern seit mehreren Jahren die Prävalenz von Aidserkrankungen und Aidstodesfällen kontinuierlich abgenommen hat, steigt in einigen dieser Länder die Inzidenz der HIV-Infektion wieder an. So wurden in der Schweiz im vergangenen Jahr 13% mehr HIV-positive Tests gemeldet.

Diese Zahlen zeigen, dass die Frage nach einer effektiven HIV-Prävention aktuell bleibt. In diesem Referat werden Möglichkeiten zur HIV-Prävention in der Arztpraxis aus praktischer Erfahrung vorgestellt. Wie kann der Arzt in der Allgemeinpraxis, aber auch in der Facharztpraxis präventiv wirken? Anhand von praktischen Beispielen und Erfahrungen mit der Integration von theoretischen Überlegungen, wie des transtheoretischen Modells von Prochaska oder der sozial-kognitiven Lerntheorie von Bandura (z.B. self-efficacy) in der Arztpraxis, soll der Zuhörer ermutigt und besser befähigt werden, in seiner täglichen Arbeit mit dem Patienten erfolgreiche HIV-Prävention zu leisten.

Studien ergaben, dass auch in der Schweiz gegen 50% der HIV-Infizierten erst kurz vor der Diagnose Aids von ihrer Ansteckung erfahren und somit vielleicht während 10 Jahren unwissentlich ihre(n) Sexualpartner mit HIV anstecken können.

Gerade vor diesem Hintergrund ist der HIV-Test ein wichtiger Teil der HIV-Prävention in der Arztpraxis, denn das Wissen um den eigenen HIV-Serostatus bildet eine wichtige Voraussetzung für adäquates Verhalten in der Sexualität.

Der HIV-Test ist ein wichtiges Vehikel zur HIV-Prävention in der Arztpraxis: Durch die Blutentnahme wird beim Patienten ein persönliches Interesse an der HIV-Prävention geweckt. Er bekommt «schwarz auf weiss» ein Resultat, was ihn bei der Blutentnahme oder bei der Besprechung empfänglicher und interessierter für Informationen und Fragen rund um die HIV-Prävention macht. In solchen Momenten sind die Patienten meist auch bereit, über ihr Sexualleben und -verhalten zu sprechen, was ein wichtiger Ausgangspunkt für ein vertrauliches Gespräch über eine massgeschneiderte individuelle HIV-Prävention ist.

Die Untersuchungen zum Stufenmodell von Prochaska zeigen, wie wichtig es ist, den Menschen dort abzuholen, wo er steht, und ihm in kleinen Schritten zu Verhaltensänderungen zu verhelfen. Meist genügt ein Gespräch nicht, sondern es braucht von der Absichtslosigkeit, sein Verhalten zu ändern, über Motivation, eine Auseinandersetzung mit der HIV-Frage, bis jemand aktiv sein Verhalten ändert und schliesslich ein risikoloses oder zumindest risikoarmes Verhalten dauerhaft beibehält. Eine massgeschneiderte individuelle Prävention bedeutet auch, eine individuelle Präventionsempfehlung zu geben (z.B. sorgfältige Partnerwahl, Abstinenz oder Kondomgebrauch), die dem Menschen entspricht und die er auch bereit ist durchzuführen.

Verschiedene Untersuchungen haben auch gezeigt, dass der Arzt (des Vertrauens) von den Menschen ernst genommen wird, so dass sich die Mühe für den Praktiker «lohnt», individuell und immer wieder auf Verhaltensänderungen des Patienten hinzuarbeiten.

Die Fortschritte in der Aidsforschung haben hochaktive medikamentöse Kombinationstherapien ermöglicht. Diese sehr hilfreichen Behandlungen stossen jedoch in unseren Ländern auf verschiedene Probleme, wie erworbene Resistenzen oder Nebenwirkungen, und in den Entwicklungsländern auf fehlende Mittel dafür.

Grosse Hoffnung wird durch die Resultate der Tierversuche in der Anti-HIV-Gentherapie hervorgerufen. Die laufenden Forschungsarbeiten haben die optimalen Bedingungen für diese Behandlung im Hinblick auf eine Anwendung beim Menschen und eine dauerhafte Wirksamkeit zu bestimmen.

Hemmung der regulierenden Funktionen der HIV-Proteine tat und rev

Die Studien über die Gene tat und rev haben gezeigt, dass bestimmte Mutationen in den Aktivierungsdomänen Mutanten erzeugen können, die jegliche aktivierenden Eigenschaften des HIV verloren haben und vor allem fähig sind, die Wirkung der ursprünglichen Proteine zu blockieren, indem sie ihren Platz kompetitiv einnehmen. So haben diese inhibierenden und transdominanten tat- und rev-Mutanten, die im Tiermodell SCID-Hu in vitro und in vivo exprimiert werden, in unseren Versuchen eine eindrückliche, nahezu vollständige Hemmung der Vermehrung des HIV-1 bewirkt.

Interferone (IFN)

Die Anti-HIV-Aktivität der IFN-Gene a, b und g wurde am Modell der SCID-Hu-Maus mit einer In-Vivo-Inokulation getestet. Die HIV-1-Infektion induziert bei SCID-Hu-Mäusen eine starke Produktionssteigerung von IFN-a und -b, welche die Replikation und die Viruslast hemmen, während das IFN-g die Infektion trotz wirkungsvoller Exprimierung kaum bremst. Die IFN-Synthese ist hier durch das HIV induzierbar, und dies unter Kontrolle des tat-Gens des HIV-1. Deshalb hört die Interferonsynthese mit dem Verschwinden der HIV-Infektion auf.

Lösliches CD4-Molekül (sCD4) und neutralisierende Anti-gp41 (2F5)-Antikörper

Mitentdecker des HI-Virus, Direktor der Forschungsabteilung über Retroviren und assoziierte Krankheiten in Aubagne/Marseille, ehemaliger Direktor des INSERM in Luminy/Marseille.

Das Humane Immundefizienzvirus ist ein Retrovirus aus der Familie der Lentiviren. Es ist CD4-lymphotrop und zytopathogen für die T-Lymphozyten. Auf genetischer Ebene ist es ein komplexes Retrovirus, welches neben den Strukturgenen (gag, pol, env) Regulatorgene (tat, rev, nef) und zusätzliche Gene (vif, vpr, vpu) aufweist, die es ihm ermöglichen, seine Vermehrung, seine Infektiosität und seine Übertragung von einer Zelle zur anderen selbst zu steuern. Dieses Virus zeichnet sich durch seine hohe Variabilität aus, welche erklärt, warum jedes einzelne Virus sich vom anderen unterscheidet: Nicht nur von einem Wirt zum anderen besteht ein Unterschied, sondern auch innerhalb einer infizierten Person je nach Verlauf der Krankheit und antiviralen Behandlungen.

Jeder Zielzelle entspricht ein Krankheitsbild: Wenn der CD4-positive Lymphozyt Zielzelle ist, dann verursacht HIV Aids. Wenn der Makrophage die Zielzelle ist, dann verursacht HIV Begleitkrankheiten: Demenz (infizierte Makrophagen im Gehirn); Pneumopathie (infizierte Makrophagen in der Lunge); Polyarthritis (infizierte Makrophagen in der Synovialflüssigkeit) ...

Wenn die Intestinalzellen Zielzellen des HIV sind, verursacht es ein Malabsorptionssyndrom (Gewichtsverlust), reine Durchfälle, oder es aktiviert Papillomaviren, was zu anorektalen Karzinomen führt. Eine der zuletzt identifizierten Zielzellen ist Vorläufer der Blutbildungszellen, was eine Lymphopenie, Anämie und Thrombopenie hervorruft.

Seine genetische Komplexität, seine zahlreichen Mutationen und die Vielfalt seiner Zielzellen weisen auf die Schwierigkeit einer effizienten Therapie hin. Das Virus schlägt die antiviralen Substanzen durch Resistenzbildung, was trotz der Kombinationstherapie zu einem Wiederanstieg der Virusmenge führt.

Die Mutationen der Hüllglykoproteine verunmöglichen eine Impfung nach klassischem Prinzip.

Wir haben einen neuen Ansatz für eine Behandlung mit therapeutischen Antikörpern und für die Entwicklung einer Schutzimpfung entwickelt, indem wir die Non-Progressoren beobachtet (vgl. Vortrag von Frau C. Haslin) und versucht haben, eine gemeinsame Struktur bei allen Virusisolaten zu finden.

In dieser Studie haben wir ein Epitop namens R7V entdeckt, das an die Virushülle gebunden und allen Isolaten gemeinsam ist. Durch die Entwicklung eines ELISA-Tests, haben wir das Vorkommen von schützenden Anti-R7V-Antikörpern bei HIV-infizierten Non-Progressoren gezeigt. Diese Anti-R7V-Antikörper wirken neutralisierend und immunpräzipitierend auf alle geno- und phänotypisch verschiedenen Virusstämme. Ausserdem ist das R7V-Epitop immunogen und induziert die Bildung von neutralisierenden Antikörpern beim Tier.

Aus all diesen Gründen ist das R7V ein hoffnungsvoller Kandidat als Grundlage einer Anti-HIV-Impfung.

Einige Fakten ...

• Fläche: ungefähr 2,6mal so gross wie die Schweiz

• Lebenserwartung: 64 Jahre

• 57% der Bevölkerung leben von weniger als 2 $ pro Tag und Person; 27% der Bevölkerung leben von weniger als 1 $ pro Tag und Person

... in bezug auf HIV

Von 1984 bis Mitte 2001 haben sich ungefähr 76 000 Erwachsene infiziert (1,36% der erwachsenen Bevölkerung), und ungefähr 4100 sind an Aids erkrankt. Diese Zahlen sind sicher eine Unterschätzung, dies wegen der sozialen Stigmatisation im Zusammenhang mit dieser Krankheit.

Die gualtematekische Regierung ist, nicht zuletzt unter dem Druck der Vereinigungen der Zivilgesellschaft, willens, Aids zu bekämpfen. Gesetze wurden verabschiedet, die noch in Kraft gesetzt werden müssen.

HIV-/Aids-Programme von MSF-CH in Guatemala

• Prävention und Information über sexuell übertragbare Krankheiten (STD) und Aids

• in städtischem Milieu in Guatemala-City

• in ländlichem Milieu, welches stark von der traditionellen Maya-Kultur beeinflusst ist (Quetzaltenango)

Das Projekt zielte auf Risikogruppen (Sexarbeiter und ihr Umfeld), lokale Apotheker (vor allem für die «empirische» Behandlung von Geschlechtskrankheiten) sowie auf die Frauen, Lehrer und Schüler in den Gemeinden.

Ausarbeitung von geeignetem didaktischem Material:

• einfach in der Anwendung

• das eine «offene» Information und Diskussion ermöglicht (visuelle Botschaft vorrangig vor dem Text)

• mit den dargestellten Situationen, den Kostümen, dem Einbezug von Texten auf spanisch und in der Maya-Sprache werden typische Elemente der Alltagsrealität des Zielpublikums behandelt, womit sich die Leute von dem Problem unmittelbar betroffen fühlen

• die Themen werden ohne Umschweife angesprochen: allgemeine Information über die Krankheit, die Übertragungswege, die Präventionsmöglichkeiten (Treue, Abstinenz und Präservative für die vorherrschende sexuelle Übertragung).

Die aktive Teilnahme von Gemeindemitgliedern erlaubt eine möglichst grosse Verbreitung der Informationen, mit der Aussicht auf eine Fortsetzung auch nach Beendigung der direkten Beteiligung von MSF (durch die ausgebildeten Gruppen und mit Unterstützung des Erziehungsministeriums).

Projekt VIDA in Coatepeque

In Zusammenarbeit mit einer lokalen Nichtregierungsorganisation (Proyecto Vida), die Aufklärung, Prävention und Beratung bietet, inklusive Möglichkeit eines HIV-Tests. Psychologische Unterstützung für Patienten (durch Personal oder im Rahmen von Gruppengesprächen), soziale oder finanzielle Unterstützung im Rahmen des Möglichen.

MSF beteiligt sich, indem es diese Organisation unterstützt und bei der Behandlung von Patienten mit opportunistischen Erkrankungen hilft sowie auch mit der Lieferung von Material und Medikamenten. Die Konsultationen werden durch einen guatemaltekischen Arzt gewährleistet, dies in Zusammenarbeit mit dem nächsten Spital (Röntgen, intensive Behandlungen ...). Die Zahl der Hilfesuchenden nimmt ständig zu.

Projekt für antiretrovirale Medikamente (ARV), Roosevelt-Spital in Guatemala-City

Dieses Projekt wird zusammen mit der infektiologischen Klinik in den Räumlichkeiten des Ambulatoriums durchgeführt.

Das MSF-Team (Arzt, Apothekerin, Psychologe, Krankenschwester) arbeitet dabei mit den guatemaltekischen Ärzten und Angestellten der Klinik zusammen.

Im April wurden 70 Patienten antiretroviral behandelt. Diese Patienten sind meistens gut informiert und organisiert und motiviert, die Unannehmlichkeiten der Behandlung auf sich zu nehmen. Ein Teil von ihnen war schon intermittierend mit ARV vorbehandelt worden – je nach ihren finanziellen Möglichkeiten, ihrem Zugang zu den Medikamenten etc. Aus diesem Grund wiesen diese Patienten von Anfang an Resistenzen gegen ihre Erstbehandlung auf, und die Therapieprotokolle mussten modifiziert werden.

Die Apothekerin nimmt eine wichtige Rolle ein. Ihre Arbeit ist nicht nur auf das Verwalten und Verteilen der Medikamentenvorräte beschränkt. Sie steht in Kontakt zu jedem Patienten, um sich zu vergewissern, dass das Medikamenteneinnahmeschema, die unerwünschten Wirkungen etc. verstanden werden. Die Zeit, die sie den Patienten widmet, ist einer der Garanten für die Compliance in der Behandlung, welche im Zusammenhang mit dieser chronischen Krankheit eine grundlegende Rolle spielt.

Zur Betreuung der Patienten gehört auch ein psychosoziales Hilfsangebot.

Projekt CAME in Guatemala und in Zentralamerika

Die Tätigkeit am Patienten wird durch mehr politisch gewichtete Aktivitäten ergänzt; die wichtigsten Standbeine davon sind:

• den Zugang zu kostengünstigen und effizienten Behandlungen im Land zu fördern
• die Koordination und Beteiligung der verschiedenen Akteure im Kampf gegen Aids in Guatemala zu fördern
• in einem grossen Netzwerk zu arbeiten (Regierung, UNAIDS, pharmazeutische Industrie, Ärzte und Medizinalpersonal, Betroffenenorganisationen ...)
• das Gedeihen anderer regionaler Projekte von MSF zu fördern (Honduras, Salvador, Nicaragua)
• die Mithilfe bei der Organisation von regionalen Konferenzen über den Zugang zu anti-retroviralen Medikamenten und über HIV/Aids im allgemeinen.

Das Referat von Dr. Tarantola zeigt die Entwicklung der Aidsbekämpfung in den letzten 20 Jahren auf; die Reaktion auf Aids und die getroffenen Massnahmen hinkten der Epidemie dabei stets hinterher. Aids ist ein bedeutendes gesundheitliches Problem, das in den 80er Jahren als Problem des Nordens gesehen wurde, in den 90er Jahren als Problem des Südens, im Januar 2001 als Problem für die Sicherheit in der Welt und im Juni 2001 als Schicksal für die Welt. Die Aidsepidemie wirft in Anbetracht der hohen Kosten für die Behandlung von Aidskranken auch viele ökonomische Fragen auf. Dank intensiven Verhandlungen mit der Pharmaindustrie und dem Engagement der Nichtregierungsorganisationen ist es gelungen, die Preise für die antiretroviralen Medikamente in den letzten Jahren markant zu senken. In den Entwicklungsländern steht der Aufbau der Gesundheitssysteme an, in denen die HIV-Prävention ihren Platz finden soll. Es gibt verschiedene Finanzierungsmodelle für die Betreuung und Behandlung der Aidskranken, die von rein privat finanzierten Projekten (z.B. in Uganda) über staatlich mitgetragene Projekte (z.B. in Nigeria, Gabun), vollständig durch den Staat bestrittene (z.B. in Brasilien) und von der Weltbank finanzierte Projekte (z.B. in Äthiopien) bis zu durch Schuldenerlass bezahlte Projekte (Kamerun) reichen. Der Globale Aids- und Gesundheitsfonds könnte neue Perspektiven für die Zukunft eröffnen. Es ist notwendig, die Bedürfnisse der Länder zu klären, bewährte Methoden einzusetzen und eine Verbindung zwischen Prävention, Behandlung und Forschung herzustellen. Für ein gemeinsames Handeln ist politische Führungskraft unentbehrlich.

Lentiviren führen zu Tardivepidemien mit Sonderzügen wie «Transienten» und «Tardanten». Diese a.a.O. erläuterten, unvertrauten Phänomene sorgen, zusammen mit trügerisch langen Inkubations- und Latenzzeiten, für kontraintuitive Entwicklungen, für «Unvorhergesehenes». Dazu kommen andere gestaffelte Verzögerungs- und Sättigungseffekte, die das resultierende Bild komplizieren. Das Ergebnis ist eine unerhört komplexe Topologie der Infektionsrisiken und ihrer Folgen – Hygiene, Klima, Kultur, Erziehung und das individuelle menschliche Verhalten bilden ein multikausales Netzwerk, in dem einfache Beschreibungen nicht greifen. Nach wie vor gilt also: Aidsepidemiologie ist HIV-Archäologie, und HIV-Epidemiologie ist nicht unmittelbar sichtbar, sondern das Ergebnis zielgerichteter Erhebungen, die nach wie vor selten sind. Weltweit erweist sich immer wieder: Was in der Epidemiebekämpfung wirklich hilft ist die konsequente Infektionsvorbeugung, also Vorsicht, Umsicht und «Vakzination» mit Wissen, d.h. Kondomgebrauch, Enthaltsamkeit und grosse Aufmerksamkeit.

In Westeuropa ist die Aidsepidemie fast überall in eine «Plateauphase» eingetreten mit fast konstanten Neuinfektionsraten, in Südeuropa dominieren weiterhin die Drogensüchtigen die fortgesetzte HIV-Verbreitung, und in Osteuropa sind die HIV-Infektionen auf breiter Front (Drogen, Prostitution, Sextourismus, Homosexualität) in fulminantem Anstieg begriffen. In Asien sind es die volkreichen südostasiatischen Länder, in denen sich die Infektion heute am schnellsten verbreitet, in den Amerikas vor allem die Metropolen mit ihren drogenbelasteten Slummilieus. In der Karibik ist es besonders ernst, da sich dort der Sextourismus mit Armut und Elend der dritten Welt mischt.

In Afrika, dem nach wie vor am schlimmsten betroffenen Kontinent, haben sich die Aidszahlen (nach offiziellen WHO-Angaben) folgendermassen entwickelt:

* Man notiere, dass diese Zahlen zwar heute offiziell verwendet werden und als «aktuell» gelten, aber im Schnitt etwa 1 Jahr alt sind (das bedeutet bei vielen Entwicklungsländern seitdem einen wahrscheinlichen Zuwachs von 50 bis 100%). Für einige Länder sind sie seit 1995–1997 – also 5–7 Jahre lang – nicht mehr aktualisiert worden. Das gilt für Entwicklungsländer in mehreren Weltregionen. Allein für die 9 Länder Kenia, Südafrika (RSA), Zentralafrika (RCA), Sambia, Simbabwe, Kolumbien, Myanmar, China und Indien sind zu den etwa 240 000 registrierten Aidsfällen schon als Folge einer (absichtsvollen?) Meldeverzögerung weitere 900 000 Fälle anzunehmen. Für Afrika etwa rechnet die WHO heute mit höchstens 10% gemeldeten Fällen, insgesamt also mit etwa 13–15 Millionen kumulierten Aidsfällen. Die Zahl der Infizierten in Afrika schätzt die WHO heute – vorsichtig – auf 30–40 Millionen. Auch die Anzahl der Aidswaisen übersteigt bereits 10 Millionen.

Wer sagt, man konnte das «damals» nicht besser wissen, lese nur meine heute 12–16 Jahre alten Aidsbücher von 1985–1989 und unsere (M.G. Koch, J.J. Gonzales, J. L'age-Stehr, D. Dörner) Prognosen von 1987–1990, die noch heute für die meisten Länder – darunter Schweden – mit der Wirklichkeit gut übereinstimmen. Oder er betrachte die folgenden Schätzungen des Genfer Epidemiologen Dr. Bertrand, die der Wahrheit ganz offensichtlich sehr nahe kamen:

Heute kündigen sich unheilvolle Entwicklungen in etlichen ehemaligen Sowjetrepubliken mit umfassender Drogenproblematik an, so etwa in der Ukraine. In mehr als 20 Grundtypen breiten sich die Quasispezies HIV-1 und HIV-2 mit etlichen Zwischentypen und Nebenlinien weiter aus. Wir wissen inzwischen, dass ein einziger Patient im proliferativen Stadium bis zu 7 Milliarden HIV-Partikel produziert, von denen etwa 0,1% – also etwa 7 Millionen – Mutanten sind. Das gibt der Verbreitung und der weitergehenden Malignisierung gute Chancen, den zahlreichen Therapie- und Vakzinationsansätzen eher schlechte.

Weltweit geschehen heute laut WHO täglich etwa 15 000 Neuinfektionen. Von einer Seucheneindämmung kann also nicht die Rede sein. Es geht alles – wenn auch lente – ziemlich unbeeinflusst weiter, so als sei dieses Lentivirus für jedes neu betroffene Land, wie einst nach den USA für Westeuropa, immer von neuem neu. Die HIV-Verbreitung ist in keinem Land der Welt, in keiner Volks-, Alters- oder Risikogruppe wirklich zum Stillstand gekommen. Norwegen hat etwa 120, Schweden 250 und Nordamerika 40 000 Neuinfektionen jährlich. Deutschland und Holland wissen nicht, wie es steht – sie zählen immer noch Aidsfälle, und die nehmen dank effektiverer virostatischer Therapie zurzeit markant ab. HIV-Infektionen scheinen das nicht zu tun. In vielen Ländern der Welt sind sie einigermassen stationär, in Norwegen und Schweden (wo man sehr genau hinsieht und rechnet) nehmen sie sogar zu (in Norwegen diskret, in Schweden markant), in der dritten Welt und in den ehemaligen kommunistischen Ländern des Ostens wachsen die Zahlen zum Teil fulminant. Ähnlich ernst ist es in vielen ehemaligen Ostblockstaaten.

Für China zeigt sich in der Gegenwart etwa dasselbe wie früher für Afrika: Die offiziellen Statistiken hinken der Wirklichkeit weiterhin hilflos nach.

China-Fallzahlen: Aidsfälle nach WHO-Angaben (2000): 707

Aidsfälle nach WHO-Angaben (Dez. 2001): 1111

Aidsfälle nach Chinas Angaben (2001/2002) 1495

WHO’s offizielle Schätzung der HIV-Trägerzahl (2001): 28 000

eigene (gesundheitsministerielle) Schätzungen Chinas (2001): 600 000

unabhängige Schätzung der HIV-Trägerzahl (Ende 2001): 1 600 000

Dazu ein Mosaikstein der Wirklichkeit: In der volkreichen Provinz Henan (92 Millionen Einw.), nördlich Pekings, hat man seit 1992 forciert Blutspender animiert und gut bezahlt, um harte Währungen aus dem Westen einzunehmen (von Grossproduzenten der Blutbranche). Das funktionierte gut – Millionen US-$ flossen, vor allem in die Taschen des politischen Establishments lokaler Kommunisten. Fast alle Erwachsenen in den Dörfern nahmen an dem unheilvollen Spiel teil, immer wieder, bis mindestens 1996. Überall prangten Plakate: Blutspenden ist edel, gut, lukrativ, gesundheitsfördernd (sic!) … Man drängte die Spender zu immer häufigerem Spenden (alle 3 statt alle 10 Wochen – am Ende kamen einige fast täglich), und um das zu ermöglichen, refundierte man ihnen das um die wertvollsten Bestandteile erleichterte, gepoolte Restblut – sie bekamen also zurück, was nicht verwendet wurde. Dieses refundierte Blut aber war nun – wie zu vermuten – mit HIV kontaminiert.

Einschlägige Erfahrungen mit HIV, Blutspenden und schlechter Hygiene hatten dieses Risiko seit langem sinnfällig dokumentiert: Valencia, Spanien 1986: 9 Infizierte; Indien 1989: mehr als 100 Infizierte – in beiden Fällen Blutspender; Elista, Russland 1992: ca. 300 Infizierte – Kinder, Mütter, Väter; Kaliningrad, Russland 1996: 1700 Infizierte – junge Drogensüchtige, Blut im Heroin; Rumänien 1996: 4000 Infizierte – Kinder, in allen drei Fällen kontaminierte Spritzen oder Transfusionen). Alle diese deutlichen Warnungen wurden also in den Wind geschrieben.

Daher nun die jüngste Katastrophe im volkreichen China (1300 Millionen): In dem Ort Donghu, etwa 4500 Seelen, sterben heute die Menschen wie die Fliegen an Aids. Von 1000 bis 2000 Erwachsenen, die Blut gespendet haben, sind schon etwa 200 gestorben, fast der gesamte Rest ist erkrankt. In Wenlou, dem einzigen Ort, der komplett getestet wurde, fand man 65% der 20- bis 45jährigen HIV-infiziert oder aidskrank. Im Ort Houyang fand man sogar 80% der getesteten Einwohner infiziert. Insgesamt schätzt man die Zahl der in Henan infizierten Blutspender auf etwa 1 Million, Sekundärfälle nicht gerechnet. Dies allein erhöht die Zahl der zu vermutenden HIV-Träger in China auf etwa 1,6 Millionen. Offiziell aber heisst es weiterhin: 1111 Aidsfälle und ca. 28 000 HIV-Träger. Erst Anfang des Jahres 2002 beginnen auch die chinesischen Behörden, das Blutdesaster zuzugeben.

Eine aufmerksame und mutige chinesische Ärztin entdeckte das Desaster 1996, wurde aber von den lokalen Politikern bis 2001 abgeblockt. Sie durfte nicht einmal zum Empfang einer Belohnung ins Ausland reisen, nachdem sie ihr privates Geld für die Behandlung von Erkrankten eingesetzt hatte. Der lokale gesundheitszuständige Politiker hatte selbst an dem makaberen Bluthandel jahrelang gut verdient und zudem Lizenzen an sechs nahe Verwandte vergeben – die alle schnell sehr reich wurden. Daher durfte hier naturgemäss kein Zweifel an den gängigen Verfahren laut werden. – Die Motive, eine Panik fast um jeden Preis zu vermeiden, sind nicht immer edel.

Im bald ebenso grossen Indien mit seinen 1000 Millionen Einwohnern ist die HIV-Verbreitungsdynamik vermutlich noch ernster, dort aber wohl vor allem infolge ausgedehnter Prostitution. Die indischen Gesundheitsbehörden rechnen heute mit 3 bis 8 Millionen HIV-Infizierten und jährlich etwa 1 Million Neuinfektionen. Aber laut WHO-Liste von 2001, die diese Schätzungen übergeht, gab es dort nur 950 Aidsfälle. Ende desselben Jahres hingegen gibt man schon 8438 Aidsfälle an – aber die sind notiert für den 31.8.1999, also vor 2 Jahren.

Vielsagenderweise hat diese Infektionskrankheit heute, gut 20 Jahre nach ihrer Entdeckung, immer noch keinen eigenen Namen (analog zur Tuberkulose wäre das etwa die «Lentivirose»), sondern wird nur anhand ihres Erregers, HIV, als HIV-Infektion und anhand ihres präfinalen Stadiums, Aids, beschrieben. Das ist, als vermiede man die Krankheitsbezeichnung «Tuberkulose» und verbesserte die öffentlichen Zahlen dadurch, dass man nur die ernstesten präfinalen Phthisisfälle (Schwindsucht) des Tbc-Spätstadiums zählte und ansonsten von «Bazillenpositiven» spräche.

Im April 1986 befand eine Gruppe von Epidemiologen, Venerologen und Mikrobiologen, von der WHO in Graz unter Leitung von Prof. Velimirovic und Prof. Bytchenko vom Europa-Zentrum der WHO in Kopenhagen zusammengerufen, dass Aidsepidemiologie eine Art HIV-Archäologie darstelle, da sie eine Verspätung um über ein Jahrzehnt akzeptiere und in ihren Betrachtungen «einfröre». Man beschloss daher, der WHO zu empfehlen, die Aidsepidemiologie durch eine weitaus aktuellere HIV-Epidemiologie zu ersetzen, in sowohl «Surveillance» als auch «Monitoring», um auf diese Weise viele Jahre Zeit zu gewinnen. Diese Empfehlung wurde einstimmig angenommen, denn diese Gruppe von medizinischen Fachleuten war noch in keiner Weise politisiert. So etwa war in ihr die «Betroffenenkompetenz» genannte Betroffeneninkompetenz noch so gut wie gar nicht vertreten. Das Protokoll und die genannte Schlussfolgerung (eines der ersten internationalen WHO-Meetings zum Aidsthema überhaupt) wurden von der WHO-Führung vermutlich niemals gelesen, denn selbst heute, 16 Jahre später, zählt sie immer noch vor allem die Aidsfälle. Eine grobe HIV-Statistik wird nur einmal im Jahr zusammengestellt und nicht durch systematische Erhebungen gesichert. Wer die epidemiologisch wichtigsten Angaben verweigert, wird nicht effektiv dazu gedrängt, sie zu erheben. Länder, die inzwischen zu einer konsequenten HIV-Statistik übergegangen sind – wie etwa Norwegen und Schweden –, haben das auf eigene Faust getan.

Wie sieht unter diesen Umständen die Zukunft aus? Trotz internationalen Symposien und Aidstagen, trotz Gesundheitsslogans und diversen Namenslisten, trotz Aktivistenmeetings und Massendemonstrationen der Betroffenen, trotz Global Program on AIDS (GPA), Act up, kilometerlangen Quilts und UNAIDS mit allen ihren Fonds und Hochglanzbroschüren ist der Schwung der HIV-Ausbreitung in weiten Teilen der Welt ungebrochen. Mit steigenden Neuinfektionszahlen erreicht sie ständig neue Völker und lokale Risikopopulationen. Wann wird der Elan geschwächt werden? Erst dann, wenn alle Empfänglichen erreicht sind? Und wie viele wären das?

Da die (antibiotikabehandelbare) Syphilisverbreitung erst bei etwa 200–300 Millionen Infizierten zu einem steady state gekommen ist und die HIV-Infektion die Syphilis bislang überall überrundet hat, wo diese zwei Geschlechtskrankheiten miteinander konkurrierten (in südamerikanischen Gefängnissen, in Barcelona und Milano, in den Slums der USA-Metropolen, in indischen und afrikanischen Dörfern, unter Prostituierten in Thailand und Westafrika, ja, selbst in den heterosexuellen Bevölkerungen Englands und Skandinaviens), gibt es keinen Anlass, auf einen Stillstand der HIV-Ausbreitung unterhalb des heutigen Syphilisstandes zu hoffen. Hier ein klassisches Bild aus Corum-Corum (Burkina Faso), wo man schon vor vielen Jahren eine grosse Gruppe von Prostituierten testete:

Diese Zahlen, bestätigt von vielen STD-Kliniken und auch aus dem Drogenmilieu, verheissen nichts Gutes. Derselbe Trend ist ausserdem in so unterschiedlichen Milieus wie einem afrikanischen Krankenhaus, einem indischen Bordell, einem thailändischen Dorf, einem südamerikanischen Gefängnis und einem nordeuropäischen Land wie Schweden (jährlich 250 HIV-Infektionen und etwa 40 Syphilisinfektionen) oder Norwegen (100 HIV-, 20 Syphilisfälle) zu beobachten. Dank zusätzlicher Verbreitungschancen mit den Spritzen von weltweit 180–200 Millionen Drogensüchtigen dürfte die HIV-Infektion sogar ein noch erheblich grösseres Pandemiepotential aufweisen als die reine Geschlechtskrankheit Syphilis.

Die Gonorrhoe weist vielenorts eine 10- bis 100mal höhere Inzidenz auf als die Syphilis, die Hepatitis B eine oft sogar noch viel höhere. In China allein gibt es heute rund 500–600 Millionen HBV-Positive. Vor diesem Hintergrund muss man die obige HBV-Prävalenz von 21,1% und die folgenden Angaben sehen, also noch viel ernstere Indikatorzahlen in einem Gonorrhoevergleich: In Nairobi (Kenia) fand man unter 120 STD-Patienten mit H.-ducreyi-Infektion (lymphogranuloma inguinale, einer anderen, vorwiegend tropischen STD) 60% HIV-positiv, aber nur 37–57% infiziert mit Gonorrhoe. Dass so etwas überhaupt möglich ist, ist ein böses Omen und wird – daher ist die Aidspandemie sicher noch lange eine Epidemic of Surprises – für viele zukünftige Überraschungen sorgen.

Die Mechanismen der Thermoregulation werden erläutert.

Die Besonderheit des unklaren Fiebers bei HIV-Patienten ist das häufige Vorhandensein von Infektionen mit intrazellulären Erregern und von Malignomen, welche früher oder später bei 40% der Betroffenen auftreten, meist Non-Hodgkin-Lymphome – mit 60mal höherer Inzidenz als in der Allgemeinbevölkerung. Schliesslich sind auch Medikamentenunverträglichkeiten und die Atopie zu erwähnen.

Wenn keine HIV-Infektion bekannt ist, kann es sich um einen Primärinfekt handeln, welcher durchschnittlich zwei Wochen dauert und in 90% der Fälle von Fieber begleitet ist. Ab dem 11. bis 12. Tag kann die Diagnose mittels Detektion von viraler RNA im Serum gestellt werden, ab dem 14. bis 15. Tag mit der Bestimmung des p24-Antigens im Serum. Ab dem 21. Tag erscheinen die ersten Antikörper im ELISA und ab dem 24. Tag die erste positive Bande im Western-Blot. In den publizierten Kollektiven gibt es grosse Unterschiede, welche auf den unterschiedlichen Definitionen des unklaren Fiebers, der unterschiedlichen geographischen Herkunft der Kranken und auch auf den Unterschieden von Erfahrung und Interessen der Untersucher beruhen.

Verschiedene Studienkollektive werden vorgestellt.

Die Differentialdiagnose hängt von der CD4-Zahl ab; oberhalb von 300 sollte man vor allem an eine Lungentuberkulose oder an ein Kaposi-Sarkom denken, zwischen 200 und 300 an eine extrapulmonale Tuberkulose oder an ein Lymphom, unter 100 vor allem an eine Infektion mit atypischen Mykobakterien oder anderen opportunistischen Erregern.

Die Auswahl der ergiebigsten Zusatzuntersuchungen hängt natürlich von der Klinik ab; wichtig sind Lymphknotenbiopsien, aber auch Sputumkulturen auf Mykobakterien und Knochenmarksbiopsien.

Das Makrophagen-Aktivierungssyndrom wird erläutert.

Eine probatorische Behandlung auf Mykobakterien kann erwogen werden, ebenso eine Unterbrechung potentiell allergisierender medikamentöser Behandlungen (z.B. antivirale oder Cotrimoxazol-Prophylaxe).

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass prolongierte unklare Fieberzustände ins Spektrum der fortgeschrittenen HIV-Infektion gehören. Zu den Ursachen gehören vor allem Infektionen mit Mykobakterien, weniger häufig mit Pneumocystis carinii oder Lymphome.