Symposium organisé à l'occasion des 20 ans de SIDA Information Suisse

Stratégies futures contre l'épidémie de VIH
Zürich, 26 novembre 2009

Avenir des tests VIH et des stratégies de traitement – Qu'est-ce qui est possible ?

Pr. Brian Williams, conseiller en matière de VIH à l'Organisation mondiale de la santé, Genève ; Université Stellenbosch, Afrique du Sud

Résumé

Contexte
Environ 3 millions de personnes dans le monde recevaient un traitement antirétroviral (TAR) fin 2007, mais on estime que 6,7 millions étaient toujours en attente de traitement et que 2,7 millions supplémentaires ont été infectés par le VIH en 2007. Les efforts de prévention peuvent peut-être réduire l'incidence du VIH mais n'élimineront sans doute pas la maladie. Nous étudions une stratégie théorique de tests VIH volontaires universels et un traitement immédiat par TAR, et examinons les conditions sous lesquelles l'épidémie de VIH pourrait être éliminée peu à peu.

Méthodes
Nous avons utilisé des modèles mathématiques pour explorer l'effet – sur le nombre de reproductions des cas (modèle stochastique) et sur la dynamique à long terme de l'épidémie VIH (modèle de transmission déterministe)– – du dépistage VIH de tous les membres de notre communauté de test (âgés de 15 ans ou plus) et de traiter les personnes par TAR immédiatement après le diagnostic positif HIV. Nous avons utilisé les données de l'Afrique du Sud comme cas de dépistage d'une épidémie généralisée et avons supposé que toutes les transmissions du VIH étaient le fait de relations hétérosexuelles.

Résultats
La stratégie étudiée pourrait accélérer largement la transition de la phase endémique, dans laquelle la plupart des adultes vivant avec le VIH ne reçoivent pas de TAR, à une phase d'élimination de 5 ans dans laquelle la plupart sont sous TAR. Elle pourrait réduire l'incidence du VIH et la mortalité à moins d'un cas sur mille personnes par an en 2016 ou au cours de dix ans d'application complète de cette stratégie, et réduire la prévalence du VIH à moins de 1% en 50 ans. Nous estimons que, en 2032, le coût annuel de la stratégie actuelle et celui de la stratégie théorique seraient tous deux de 1,7 milliard ; cependant, après cette date, le coût de la stratégie actuelle continuerait à augmenter tandis que celui de la stratégie théorique diminuerait.

Interprétation
Les tests VIH volontaires universels et le TAR immédiat, combinés avec les approches de prévention actuelles, pourraient avoir un effet majeur sur les épidémies généralisées sévères de VIH/SIDA. L'approche mérite des modélisations mathématiques supplémentaires, des recherches et une large consultation.

Financement
Aucun.

Bibliographie :
Reuben M Granich, Charles F Gilks, Christopher Dye, Kevin M De Cock, Brian G Williams   Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. www.thelancet.com Published online November 26, 2008 DOI:10.1016/S0140-6736(08)61697-9

Infection à VIH : effet du traitement antirétroviral (TAR) sur le risque de transmission par voie sexuelle – Mise à jour

Dr Kurt April, SIDA Information Suisse

Résumé

Au cours de la dernière décennie, on a assisté à des progrès importants dans le traitement antirétroviral (TAR) de l'infection à VIH. Ces médicaments réduisent la multiplication (réplication) des virus IH, ce qui réduit drastiquement le nombre de virus dans le sang, le sperme et les sécrétions vaginales. Chez de nombreux patients atteints du VIH sous TAR, le virus n'est plus détectable dans le sang. Les personnes infectées dont la charge virale (en anglais « viral load », nombre de virus par millilitre de plasma sanguin) n'est pas détectable sont nettement moins contagieuses. C'est ce que prouvent quelques études sur la transmission du VIH de la mère à l'enfant et dans les couples monogames hétérosexuels séro-discordants (un seul des deux partenaires est séropositif).

Position de la CFPS et critiques
La Commission fédérale pour les problèmes liés au SIDA (CFPS), sous la direction de Pietro Vernazza, a déclenché avec son article de janvier 2008 du Bulletin des médecins suisses une controverse mondiale dans les milieux spécialisés et dans la presse généraliste. La Comission prétendait que « Les personnes infectées par le VIH et qui ne souffraient d'aucune autre IST n'étaient pas contagieuses par voie sexuelle lorsque le traitement antitroviral était efficace », et que, par conséquent, il n'était plus nécessaire qu'elles se protègent. La préoccupation principale de Pietro Vernazza était de combattre la discrimination à l'encontre des personnes infectées par le VIH ainsi que leur peur de transmettre l'infection à leur partenaire sexuel.

Le monde médical et la presse généraliste se sont emparés, dans une controverse mondiale, de la question de l'ampleur du risque de transmission du VIH et de la manière de conseiller les personnes infectées par le VIH et la population. À cela s'ajoutait la question de savoir quelle quantité de vérité la population était en droit d'exiger.

L'OMS, les Centres de prévention et de contrôle des maladies (CDC) américains, la commission SIDA de l'Union Européenne, SIDA Information Suisse et d'autres organisations ont rapidement pris leurs distances par rapport à la position de la CFPS. Ils ont lancé une mise en garde : une telle prise de position minimise l'importance de l'infection VIH en tant que maladie grave. Ils ont également insisté sur le fait qu'il n'existait pas de sécurité à 100% pour les personnes infectées par le VIH, y compris sous traitement efficace, et que par conséquent il n'était pas indiqué de modifier la prévention.

Nouvelles de la recherche
De nouveaux résultats scientifiques ont appuyé les critiques formulées envers la CFPS. Les virus peuvent être détectés dans le sperme et les sécrétions vaginales malgré une charge sanguine indétectable. D'autres résultats alarmants concernent le fait que la charge virale sanguine augmente transitoirement chez les patients sous TAR et le fait que le développement de résistances aux médicaments dans les sécrétions génitales peut différer des résistances dans le sang. Les scientifiques en ont donc conclu qu'un risque potentiel de transmission par le VIH subsistait même sous TAR efficace.

Le groupe de recherches australien dirigé par Wilson a publié dans la célèbre revue The Lancet un modèle mathématiqueconcernant la probabilité d'une transmission du VIH chez les couples séro-discordants (le patient séropositif est traité efficacement par TAR ; le sang contient 10 copies/ml) : sur 10 000 couples et sur 10 ans se sont produites 215 transmissions de la femme à l'homme, 425 de l'homme à la femme et 3 524 d'homme à homme.

Au cours de l'année 2008, Sturmer et ses collègues ont fait état pour la première fois d'une transmission documentée du VIH par un patient séropositif sous TAR efficace ; dans ce cas, la charge virale n'était pas détectable.

Recommandations actuelles
En septembre 2009, les CDC américains et les autorités sanitaires françaises ont transmis leurs recommandations de prévention pour les patients sous TAR efficace. Ces recommandations reprenaient explicitement les résultats scientifiques évoqués ci-dessus.

Conformément aux recommandations des CDC, Sida Information Suisse conseille ce qui suit :

• Le risque d'une transmission VIH est considérablement réduit lorsque la personne infectée par le VIH peut être traitée de manière efficace par TAR. Ce risque n'est cependant pas nul. Il existe des cas isolés de transmission malgré un TAR efficace.
• Une personne infectée par le VIH, même sous TAR efficace, doit informer ses partenaires sexuels potentiels de son statut sérologique. Elle doit obtenir l'accord explicite du partenaire sexuel potentiel et utiliser des préservatifs.
• Si les deux partenaires sexuels sont infectés par le VIH, le danger d'une surinfection subsiste et l'utilisation de préservatifs reste conseillée.